Гипердиагностика — это медицинская проблема, а также духовная проблема
Побочные эффекты могут включать в себя ненужное беспокойство, потерю самообладания и неадекватные объяснения человеческих трудностей
“Я уже более тридцати лет работаю врачом, из них двадцать пять - неврологом”, - пишет Сюзанна О'Салливан в начале книги "Эпоха диагностики: как наша одержимость медицинскими ярлыками усугубляет наши болезни". В последнее время я особенно обеспокоена тем, что ко мне обращается большое количество молодых людей с тремя, четырьмя или пятью хроническими заболеваниями, которые уже были диагностированы, и только некоторые из них поддаются лечению.
Я не врач и вообще не имею никакого медицинского опыта. Но я думаю, что мало найдётся людей на моём месте, которые не заметили бы того, что О'Салливан видит более отчётливо: число диагнозов растёт.
В обсуждении этого есть определённая деликатность, которую признаёт О'Салливан. За пределами безудержной напыщенности телевизионных ток-шоу и острых ощущений в социальных сетях, здесь, в нормальном мире, где по-прежнему важно, как мы говорим друг с другом и о чём говорим, тем из нас, кто не имеет медицинского образования, трудно обсуждать эту тему. Конечно, у меня нет ни авторитета, ни желания подвергать сомнению какой-либо диагноз.
Но и я ставлю под сомнение распространённость диагнозов в обществе и распространённое во многих медицинских кругах мнение о том, что больше УЗИ и томографии, больше тестов, больше диагнозов и больше методов лечения - это всегда лучше. О'Салливан задаёт все эти вопросы в своей книге, которая одновременно увлекательна и информативна и, на удивление, актуальна для руководителей современной церкви.
Больше болезней из-за меньшей стигматизации и большей гипердиагностики?
О'Салливан нередко сталкивается с большим количеством пациентов с большим количеством диагнозов. Тот факт, что число диагнозов растёт, а при некоторых состояниях растёт быстро, не подлежит сомнению. Вопрос в том, почему происходит такая эскалация, и О'Салливан выдвигает три возможных объяснения.
Возможно, мы просто стали болезненнее, чем были раньше: менее склонны к движению, погрязли в микропластике, нас одолевают тревоги современной жизни. Или же, возможно, мы не стали больнее, чем раньше, но у нас появилось больше желания и возможностей распознавать болезни и лечить их по мере развития медицинских технологий и снижения социальной стигматизации.
О'Салливан признаёт, что в обоих объяснениях есть доля правды, но в конечном счёте она больше склоняется к третьему:
Возможно, не все эти новые диагнозы полностью соответствуют тому, чем кажутся. Возможно, пограничные медицинские проблемы становятся неоспоримыми диагнозами, а нормальные различия превращаются в патологию. Эти статистические данные могут указывать на то, что обычные жизненные переживания, телесные несовершенства, печаль и социальная тревожность попадают в категорию медицинских расстройств. Другими словами, нам не становится хуже, а мы всё больше приписываем это болезни.
Здесь есть две взаимосвязанные проблемы: гипердиагностика и чрезмерная медикализация. По определению О'Салливан, гипердиагностика технически “правильна”, но она “не приносит пользы пациенту и, возможно, может нанести вред”. Под чрезмерной медикализацией она подразумевает привычку навешивать медицинские ярлыки на “обычные человеческие различия, поведение и этапы жизни”, например, на обычное “старение, плохой сон, проблемы с сексуальным влечением, менопауза и несчастье” как на болезни, требующие медикаментозного лечения, возможно, на всю жизнь.
Поскольку логику чрезмерной медикализации легче понять, О'Салливан уделяет большую часть своего внимания гипердиагностике (которая сама по себе может способствовать ещё большей чрезмерной медикализации). На протяжении всей книги, в которой рассматриваются такие различные заболевания, как болезнь Хантингтона, рак, аутизм, СДВГ, болезнь Лайма и COVID, она подчеркивает основное различие: является ли диагноз точным или действительно полезным.
О'Салливан перечисляет целый ряд предположений, которые могут показаться нелепыми, если подвергнуть их сомнению: “любой диагноз лучше, чем его отсутствие; тесты более точны, чем врачи; результаты тестов являются объективными, непреложными истинами; раннее вмешательство всегда к лучшему; методы лечения, которые работают у одной группы людей, будут работать одинаково хорошо для других; диагноз - это нечто фиксированное и определённое; превентивное тестирование - самый верный путь к долгосрочному здоровью; больше знаний всегда к лучшему”.
Но в книге приводятся убедительные доводы в пользу скептицизма по отношению к этой общепринятой мудрости, сочетающей экспертные объяснения того, как работают различные тесты, с историями пациентов из собственной практики О'Салливана и за её пределами. В книге подробно рассказывается о том, как некоторые диагностические критерии расширились, чтобы охватить людей, у которых нет чётко выраженных симптомов их предполагаемых расстройств. В ней рассказывается о том, как пациенты торопятся с обследованием и вмешательством при сомнительной необходимости, несмотря на очевидный риск для их душевного спокойствия. И вызывает сожаление тот факт, что лишь немногие представители медицинской профессии приостановили стремительный технологический прогресс, чтобы задаться вопросом: может ли это принести больше вреда, чем пользы?
Что мы знаем и как мы это воспринимаем
Анализируя случаи гипердиагностики в различных областях медицины, специалисты в области диагностики всегда серьёзно относятся к страданиям пациентов. Как невролог, О'Салливан считает, что психосоматическую боль следует рассматривать наряду с более привычными психологическими и физическими расстройствами. “Психосоматический” не означает "фальшивый". Во всех случаях, которые она исследует, даже в тех, где её скептицизм в отношении диагнозов пациентов зашкаливает, её сострадание очевидно. “Трудности реальны”, - говорит она; просто “медикаментозное лечение может оказаться не лучшим решением”.
Ставки высоки, потому что неправильное лечение сопряжено с риском. У нас может возникнуть соблазн пожать плечами в связи с гипердиагностикой. Возможно, в этом нет необходимости, но если это достаточно корректно и если пациент этого хочет, какой в этом вред?
Вред, как пишет О'Салливан, заключается в том, что нанесение диагностического ярлыка не является незначительным или нейтральным действием. Это может изменить нашу самооценку и самоидентификацию, изменить наши ожидания на будущее и даже — из-за сложного и несовершенного взаимодействия тела и разума — вызвать симптомы, которых мы в противном случае не испытали бы, в итоге снижая качество и даже продолжительность жизни.
Просто “осознание того, что вы подвержены высокому риску заболевания, может изменить то, как вы используете своё тело и насколько вы ему доверяете”, - утверждает О'Салливан. “Беспокойство и неуверенность создают благодатную почву для неправильного толкования любого обычного заболевания и изменений в организме. Медицинская этикетка - это не инертная вещь”.
В книге нигде прямо не обсуждается эпистемология, раздел философии, изучающий знания и способы их получения. Но О'Салливан поднимает, по сути, эпистемологические вопросы: что мы можем знать о своём теле и его будущем? Что мы должны хотеть знать? В каких случаях мы заблуждаемся относительно степени нашего понимания? Как мы должны действовать, исходя из того, что мы понимаем? И как знания, доступные жителям современного Запада — настолько превосходящие то, к чему была доступна большая часть современного мира, не говоря уже о наших предках, — влияют на нас так, что мы, возможно, даже не осознаём этого?
Заманчиво думать, что мы всегда должны знать как можно больше. Также заманчиво представить, что современная медицина предоставляет эти знания так же уверенно и всесторонне, как это делает любая точная наука. Эпоха диагностики бросает серьёзный вызов обоим понятиям. В книге содержится просьба к читателям учесть, что благие намерения - это не то же самое, что хорошие результаты, и что более совершенная (или более высокотехнологичная) медицина не обязательно является лучшей альтернативой.
О'Салливан не относится к техническим скептикам; на самом деле, моя единственная существенная критика заключается в том, что она слишком спокойно относится к тому что подростки много времени проводят у экранов. Она также не критикует элитный опыт или институты. Она врач, которая хочет поступать правильно по отношению к своим пациентам и пришла к пониманию того, что иногда поступать правильно - значит делать меньше.
Книга для каждого пастора
Снова и снова в историях пациентов, которыми она делится, О'Салливан поднимает вопрос о том, как ухаживать за людьми, когда они испытывают обычные трудности человеческой жизни. Чрезмерная медикализация расширила определения болезней, утверждает она, “так что со временем люди, которые когда-то считались здоровыми, попадают в группу больных”.
Может показаться, что это выходит за рамки компетенции пастора, но, несомненно, речь идёт о некоторых болезнях. Семинария не даёт вам никаких специальных знаний в распознавании признаков рака или определении того, какой уровень сахара в крови считается преддиабетическим.
Но что касается других заболеваний, особенно тех, которые влияют на поведение и психическое состояние, идеи О'Салливана имеют огромное значение для пастырского служения и более широкой работы церкви. На самом деле, я бы порекомендовала эту книгу любому пастору в Соединённых Штатах, и особенно пасторам церквей с большим количеством детей и молодёжи. Возраст постановки диагноза может подготовить пасторов к задачам как увещевания, так и ободрения.
Пасторы, конечно, не врачи, и они должны проявлять должное смирение в отношении заботы о физическом и психическом здоровье. Но им не следует отказываться от помощи, когда они сталкиваются с физическими, психическими и эмоциональными расстройствами. В некоторых случаях то, что подразумевается как уважение к медицинскому опыту, на самом деле может быть отказом от пастырской ответственности по отношению к страдающим с некоторой духовной составляющей.
Последствия такого отречения могут быть далеко идущими и пагубными. “Слова, которые мы используем для описания наших страданий, оказывают огромное влияние на то, как они воспринимаются”, - говорит О'Салливан. Приписывание страданий исключительно внутренним биологическим патологиям (а не, скажем, поведенческим или духовным реакциям на внешние стрессоры) может казаться людям оправданием. Это говорит им о том, что их страдания реальны, и часто они действительно существуют.
Но это также может непреднамеренно сказать им, что они не имеют никакого отношения к этим страданиям, что они связаны исключительно с химическими веществами и полностью отделены от состояния их души. “Я боюсь, что мнение, в котором слишком много говорится о внутренних биологических процессах, делает людей пассивными жертвами своего медицинского расстройства, которое лишает их контроля”, - предупреждает О'Салливан. “Человек, который считает себя неспособным, ведёт себя так, как будто он неспособен, что провоцирует других относиться к нему так, как будто он неспособен, и таким образом цикл возвращается сам к себе”.
Христиане должны быть готовы обратиться к медицинским объяснениям и методам лечения, когда это необходимо. Однако, как люди, которые верят в духовные реальности и необходимость церкви, мы должны быть открыты и для духовных объяснений страданий. Пасторы не могут изменить мозг или химический состав крови людей. Но они могут призвать тех, кто страдает, проанализировать и изменить своё поведение, то, что они думают о себе, как они реагируют на трудности и зло, с которыми мы все столкнемся, став стареющими людьми в падшем мире.
Что касается поощрения, О'Салливан предполагает, что именно этого, а не медикаментозного или иного лечения, хотят многие пациенты, когда обращаются за диагностикой. Несколько раз на протяжении всей книги, что звучит как непреднамеренное повторение библейского языка (например, в Евангелии от Марка 16:18), она говорит о глубокой благодарности пациентов врачам, которые находят время, чтобы “возложить на них руки”.
v
“В обществе, как правило, не хватает учреждений по уходу, за исключением медицинских учреждений”, - отмечает О'Салливан. “Это означает, что физическому заболеванию всегда уделяется приоритетное внимание, и поэтому проще всего, когда дистресс выражается как медицинская проблема”, что приводит к тому, что “человек попадает под юрисдикцию одного из немногих учреждений, доступных для оказания поддержки в кризисной ситуации”.
Но есть ещё одно учреждение, предлагающее такую поддержку, — очень распространённое учреждение, в котором нет счетов и сборов, учреждение, открытое для всех желающих, независимо от того, поставлен диагноз или нет. Это церковь. И действительно, христиане, читающие заключительные комментарии О'Салливана, могут справедливо отнести их к отсутствию пастырской заботы, хорошей теологии, добросовестной практики и многочисленной церковной общины:
Люди изо всех сил стараются жить в условиях неопределённости. Мы хотим получить ответы. Мы хотим, чтобы наши неудачи были объяснены. Мы слишком многого ожидаем от себя и от своих детей. Ожидание постоянного крепкого здоровья, успеха и плавного перехода по жизни наталкивается на разочарование, когда этого не происходит. Медицинские объяснения стали тем пластырем, который мы используем, чтобы справиться с этим разочарованием.
И теперь общественность и медицинские работники оказались в бредовом расстройстве [или “общем психозе”], который мы изо всех сил пытаемся признать. Перед медицинскими работниками возникает гораздо больше вопросов, чем мы можем на них ответить. Обеспокоенные люди постоянно обращаются к нам в надежде получить внятное объяснение своей проблемы. Мы чувствуем потребности наших пациентов и испытываем облегчение, если у нас есть объяснения. Возможно, некоторые из этих людей на самом деле хотели получить уверенность в себе, но всё чаще кажется, что ответ приходит в виде ярлыка.
Я благодарна судьбе за то, что живу в век современной медицины, во времена вакцин, анестезии и антибиотиков. Недавно я прочитала замечательную историю распространения чумы по Соединённому Королевству в середине 1300-х годов, и это отрезвляет, когда понимаешь, насколько чистой, безопасной и здоровой стала наша жизнь по сравнению с жизнью наших предков. Какими бы ни были наши законные претензии к нашей медицинской и страховой системам, объективно они у нас очень и очень хорошие.
Однако медицина — это не единственное решение человеческих проблем, отнюдь нет. Век диагностики прав, предостерегая нас от чрезмерной зависимости от всё еще несовершенных средств медицины, настаивая на том, что иногда мы испытываем не депрессию, а печаль, иногда не клиническую усталость, но переутомление и недоплату, иногда не гиперактивность, но недисциплинированность, иногда не болезнь, но отвращение к греху (или грехам наших ближних). Я уже купила экземпляр книги для своей церкви.
Bonnie Kristian - главный редактор отдела идей и книг журнала "Христианство сегодня".
